Проф. Анастас Баталов е един от водещите български ревматолози, автор на множество научни публикации в специализирани издания у нас и в чужбина. Ръководител е на Ревматологичната клиника в Университетската многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) "Каспела" в Пловдив.
Поводът за интервюто е напрежението, което породи сред пациентската общност създаването на Постоянни експертни съвети към Националната здравноосигурителна каса като първо ниво на одобрение на пациента, кандидатстващ за биологична терапия. Ето какво каза той.
Проф. Баталов, как биологичните лекарства промениха живота на пациентите с ревматологични заболявания?
- Конвенционалните средства за лечение в ревматологията контролират хода на болестта при една част от пациентите, докато при друга те не са ефективни и пациентите продължават да имат симптоми, а заболяването да прогресира. Биологичните средства облекчават болката и потискат възпалението до такава степен, че се постига ремисия като същевременно се спира рентгенографската прогресия. Благодарение на тези средства има нова крайна цел при лечението на ревматологичните заболявания – постигане на ремисия, в някои случаи и след спиране на базисната терапия, особено при ранно поставена диагноза и ранно започнато лечение.
Защо е важно да бъде преодоляна заблудата, че ревматологичните заболявания засягат основно по-възрастни хора?
- Това трябва да стане чрез повишаване на информираността сред хората и сред общопрактикуващите лекари относно възрастта на начало на ревматологичните заболявания. Така ще стане възможно много по-рано пациентите да бъдат насочени към специалист ревматолог при наличие на алармиращи симптоми за начало на възпалително ставно заболяване.
Ранното поставяне на диагноза ще позволи своевременно започване на лечение. Доказано е и за това няма спор, че ранното лечение води до по-добри резултати – по-често се постига ремисия, в това число и трайна ремисия, по-голяма е вероятността от запазване на ремисията дори и след редуциране или спиране на базисната терапия. Това от своя страна ще намали икономическите разходи за държавата.
Известно е, че науката и биотехнологиите днес се развиват изключително бързо. Каква е перспективата за създаване на нови продукти от този клас – като селективни JAK инхибитори например. Това ли е бъдещето на ревматологията?
- Колкото е по-селективен един медикамент, толкова по-добре се постига балансът между ефективност на лекарството и сведен до минимум риск от странични ефекти. Въпреки общия краен път при ревматологичните заболявания – загуба на функция и нарушено качество на живот, съществуват индивидуални различия на патогенетично ниво, с водеща роля на определена възпалителна каскада със съответните възпалителни цитокини при отделния пациент. Бъдещето на ревматологията е в персонализираната медицина – спрямо определени характеристики на пациента и особености на неговото заболяване да се избере най-подходящият биологичен медикамент. Разработването на все по-селективни биологични агенти ще позволи развиването на персонализираната медицина, като се натрупа опит кой биологичен агент за кой пациент е подходящ. До момента изборът на биологично средство се основава на някои общи препоръки на професионалните съсловни организации, или на опита на лекуващия ревматолог. Това често води до смяна на един медикамент с друг при липса на ефект. Селектирането на най-подходящия биологичен агент за отделния пациент при стартиране на терапията ще намали икономическите разходи, честотата на страничните реакции и ще усили вярата на пациента в успеха от лечението.
Вие имате наблюдения от проследяването на стотици болни с такива диагнози – моля Ви да споделите какво подобрение се установява при тях след това лечение – промени в образните изследвания, в лабораторните показатели, във функционалността и общото състояние?
- Биологичните средства на първо място водят до промени в лабораторните показатели. Бързо се нормализират възпалителните маркери – скоростта на утаяване на еритороцитите (т.нар. утайка) и C-реактивен протеин. Те подобряват анемията на хроничното възпаление, която е честа при пациентите с възпалителни ставни заболявания. Наблюдават се и промени в образните изследвания – редуцира се ставното и периставното възпаление, отчетено чрез ехографско изследване. Спира се прогресията на рентгенографски установимото ставно увреждане. Лечението с биологични лекарства води до промени във функционалното състояние – настъпва подобрение на функционалния статус на пациента – намаляват ограниченията на пациента при извършването на различни дейности от ежедневието. Налице са и промени в общото състояние – редуциране на симптомите и подобряването на функционалното състояние на пациента, което води до повишаване на качеството му на живот и оптимално функциониране на пациента в обществото - в семейството и на работното място.
Вие сте един от първите ревматолози у нас, въвели ехографското изследване на ставите. Моля Ви да посочите какви нови възможности разкри то пред клинициста ревматолог?
- Преди въвеждането на ехографското изследване в ревматологията, рентгенографското изследване като образна методика със своите недостатъци (късно визуализиране на болестните промени, йонизиращо лъчение) имаше основна роля. Благодарение на ехографията се разкриха нови възможности пред ревматолозите. Стана възможно ранно визуализиране на болестния процес на ниво стави и околоставни тъкани още преди да са настъпили необратими структурни увреди, видими на рентгенография. Това подпомогна по-ранното поставяне на диагноза, респективно - по-ранното започване на терапия. Ехографията дава възможност за проследяване на пациента след започване на лечение с цел обективизиране на ефекта от терапията. Също така тя улеснява оценяването на реалното състояние на болестния процес – дали болният е в активност или в ремисия, а това е много важно с оглед вземането на решение за по-нататъшно поведение. Оценката на пациентите в клинична ремисия е необходима, за да бъде установено субклинично възпаление, което е важно при вземането на решение за редуциране на терапията. Не на последно място ехографията ни дава вазмогност по-прецизно, по-ефективно и с по-малко странични ефекти да извършваме на редица манипулации под ехографски контрол.
В тази връзка нека Ви попитам в кой момент е най-добре да започне лечението с билогични лекарства?
- Професионалните съсловни организации препоръчват стъпаловиден подход при лечението на ревматологичните заболявания – започване с конвенционални средства и при липса на ефект или странични реакции, преминаване към биологична терапия. Наличието на лоши прогностични фактори за агресивно протичане на заболяването е една от индикациите за по-ранно включване на биологичен агент. Някои характерни клинични изяви при част от ревматологичните заболявания (ентезит, дактилит при спондилоартропатиите) налагат включване на биологично средство рано поради липса на повлияване на тези прояви от конвенционалните средства.
Решението за започване на биологична терапия трябва да се взима индивидуално при всеки пациент, като се взема предвид заболяването и особеностите на протичането му при отделния пациент, придружаващите заболявания, ефектът от до момента провежданата терапия, наличието на лоши прогностични фактори, официалните препоръки на професионалните съсловни организации, и ,разбира се, местните изисквания на Здравната каса за отпускане на биологични средства.
В момента започва да функционира нова система за одобрение на болните за биологично лечение с първо ниво Постоянен експертен съвет в столицата. Какви според Вас са недостатъците на този подход?
- Ще се забави значително отпускането на биологични средства за пациентите, което от своя страна ще доведе до по-дълъг период на лечение на пациентите с неефективни медикаменти, по-късно и по-трудно постигане на контрол над болестната активност. Ако закъснеем с ранно започване на лечението, шансът за постигане на успех намалява.
Тенденциите в световен мащаб са за подобряване на достъпа на пациентите до биологично лечение. В България налагаме рестрикции и пречки пред нашите пациенти, с мисълта че касата ще спести пари. Истината е че пари могат да се спестят при ранно започнато лечение. Не трябва да караме нашите трудно подвижни пациенти да пътуват по 400 км. в едната посока до столицата, а трябва да им осигурим квалифицирана експиртиза в близост до местоживеенето им.
Ако трябва да обобщим – води ли реално до икономии на средства късното преминаване на болните към биологична терапия или това е една заблуда?
- По-късното започване на биологична терапия води до по-трудно достигане на контрол над болестната активност, по-малък шанс за постигане на ремисия или ниска болестна активност и по-голяма вероятност от субоптимален ефект на биологичното средство, което впоследствие би довело до смяна на медикамента с друг. При постигане на ремисия има възможност за редуциране или спиране на биологичната терапия, което също ще спести средства. От друга страна, смяната на един биологичен агент с друг, което също е често срещано в ежедневната ревматологична практика, също повишава разходите за лечението.
Следователно, късното преминаване на болните към биологична терапия всъщност не спестява средства, а реално повишава разходите в дългосрочен план.
Невена ПОПОВА